Изследвания при двойките със стерилитет

Честота на стерилитета

  • Една от 6 двойки има проблем със забременяването
  • 90% от двойките ще забременеят след 1 година непротектирани полови контакти
  • 5% ще успеят да заченат след опити до 2-та година.

Определение на стерилитет

  • Стерилитет е невъзможност на жената да забременее след 1 година полови контакти
  • Тогава стартира търсенето на причината с изследвания и консултации
  • При жени над 35 години/особено с анамнеза за тазови инфекции, хирургия, химиотерапия и др. спонтанно или след ин витро общо намаление на фертилитета/ след 6 месецa невъзможност за забременяване трябва да започне диагностичният процес.

Причини за стерилитета

  • Женски фактор – 33%.
  • Мъжки фактор – 20%.
  • Комбиниран мъжки и женски фактор – 38%.
  • Идиопатичен фактор – 8%.

Обща анамнеза

  • Сексуална анамнеза – вид, честота и време на половите контакти през менструалния цикъл
  • Еректилна дисфункция – трудна ерекция, невъзможна еякулация, болка при полов контакт
  • Анамнеза за генетични заболявания
  • История за кръвно-родство между партньорите и аномалии в поколенията, свързани с това.
  • Медикаменти – приемани преди или сега.
  • Начин на живот – пушене и др.
  • Професионални вредности
  • Скриининг за диабет при ПКЯБ

Изследвания при жената със стерилитет

  • При жената се установяват в 32% от случаите нарушения в овулаторния процес
  • При 26% от жените се диагностицира тубарен фактор на стерилитета
  • При жени с проблеми със забременяването има и по-голяма честота на патология на маточната кухина.

Гинекологична анамнеза

  • Менструална анамнеза – олиго-аменорея /PCOS/, регулярен менструален цикъл /97% овулация/.
  • Бременности – раждания и аборти.
  • Сексуално-предавани заболявания.
  • Методи на контрацепция – песари и др.
  • Операции – тазова хирургия.
  • Дисменорея/болезнена менструация/, диспареуния/болка при полов контакт- характерна при ендометриозата/.

Физикалният преглед при жената

  • Обезитас /затлъстяване – PCOS, Нypothyroidism/
  • Увеличена щитовидна жлеза /Hashimoto disease /
  • Галакторея / секреция от гърдите – хиперпролактинемия, тумор, медикаменти и др/
  • Хирзутизъм /повишено окосмяване – PCOS, тумор, секретиращ андрогени, медикаменти и др/

Тестове за оценка на яйчниковата функция

  • Повишението на базалната температура не може точно да предскаже овулацията и да я таймира.
  • Бифазната крива е типична за овулация, но монофазната и другите разновидности също се срещат при овулиращи пациентки.
  • Уринарните LH-тестове са индиректен белег на овулация и определят фертилния период

Тестове за определяне на яйчниковата функция

  • Фалшиво положителни ЛХ-тестове се срещат в 7% от случаите.
  • Продължителната употреба на уринарните тестове за овулация е скъпа и неприятна за пациентите.
  • Мид-лутеалната прогестеронова концентрациия /21-ия менструален ден/ е лесен начин да се потвърди ретроспективно овулацията /над 3ng/ml/.
  • Ендометриалната биопсия е исторически метод с неясна информативна и клинична стойност за определяне на лутеалната фаза.
  • Изследването на прогестерона си остава най-точният и използван метод за доказване на овулация.

Други ендокринни тестове

  • TSH – hypothyroidism
  • Prolactin – хиперпролактинемия
  • Тестостерон, андростендион, дехидроепиандростеронсулфат – клиничен андрогенизъм /PCOS, Cushing, некласическата форма на вродената адренална хиперплазия, андроген-продуциращ тумор и др./

Пост-коиталният тест

  • Исторически метод за диагностика на цервикалния и мъжкия фактор.
  • Лоша интерпретация и преценка на резултатите от теста.
  • Не трябва да се прилага, като не влияе на процента бременности.
  • Вътрематочната инсеминация заобикаля цервикалния фактор.

Тестове за определяне на яйчниковия резерв

  • FSH и Estradiol /2-4 менструален ден/.
  • Антимюлеровият хормон е гликопротеин, който се секретира от малките антрални и преантрални фоликули на яйчника.
  • Цикличните вариации на антимюлеровия хормон са минимални и може да се изследват по всяко време на менструалния цикъл.
  • Ниски нива на АМХ са обикновено свързани с лоша реакция на яйчникова хиперстимулация /poor responders/.
  • Високи нива са характерни за hyperresponders, PCOS, тумори на гранулозните клетки /.
  • При менопауза и оперативно отстраняване на яйчниците нивата на АМХ са изключително ниски.

АМХ:
AMX

АМХ и възрастта на жената:
АМХ и възрастта на жената

 

АМХ и фертилният потенциал:

Фертилност pmol/L ng/mL

Оптимална фертилност

28.6 – 48.5

4.0 – 6.8

Задоволителна фертилност

15.7 – 28.6

2.2 – 4.0

Ниска фертилност

2.2 – 15.7

0.3 – 2.2

Много ниска / неоткриваема

0.0 – 2.2

0.0 – 0.3

Високо ниво на фертилност

> 48.5

> 6.8

 

Ултразвукова диагностика на яйчниковия резерв

  • Фоликуларният антрален резерв се определя от броя на фоликулите в ранната фоликуларна фаза.
  • Директен маркер на яйчниковия резерв
  • Неинвазивен тест
  • От 0 до 4 – poor responders
  • Над 12 за яйчник /PCOS-Rotterdam criteria/
  • PCOS

ултразвукова диагностика на яйчниковия резерв
Други маркери за яйчников резерв

  • Инхибин В е гликопротеин, който се секретира от растящите фоликули в ранната фоликуларна фаза.
  • Поради липсата на точност не се прави рутинно
  • Clomiphene-citrate challenge test
  • Eкзогенен FSH тест за яйчников резерв

Преждевременна яйчникова недостатъчност /POF/

  • Високи FSH нива />25/, аменорея и нисък естрадиол поставят диагнозата при млади жени /<40 години/.
  • Среща се от 1% до 3% от женската популация
  • 90% от случаите не ясна причината за появата / идиопатична генеза/.

Причини за POF

  • Химиотерапия, лъчелечение и яйчникова хирургия.
  • Хромозомният анализ често показва кариотип/пълен или мозайка/ на Търнър синдром.
  • Синдромът на Fragile X се дължи на мутация в FMR1 гена и води до ментална ретардация и преждевременна яйчникова недостатъчност
  • Автоимунен оофорит се наблюдава при болестта на Адисон с адренални антитела.

Изследване на проходимостта на фалопиевите тръби

  • Диагноза на тубарния фактор.
  • При абсолютни индикации за ин витро /тежки нарушения в сперматогенезата, Ендометриоза III и IV стадий/ изследването на проходимостта на маточните тръби не е необходимо.
  • При нормална овулаторна функция и нормозооспермия е задължително .

Хистеросалпингографията

  • Класически рентгенов метод, който все по-рядко се използва.
  • Контраиндикации – активна тазова инфекция, бременност, менструално кървене и алергия към контраста.
  • 6-11 ден от менструалния цикъл при тънък ендометриум визуализира цервикалния канал, матката, тръбите, хидросалпингси, фимоза, перитонеално разливане на контраста.
  • Болката при някои пациенти може да доведе до спирането на процедурата.
  • Лъчево натоварване на малкия таз и яйчниците, вкл. гинеколога.
  • Инфекция след HSG се среща до 3% от случаите, особено с патологични находки и серологично позитивни антитела /IgG/ за Chlamidia trachomatis.
  • Doxicycline – профилактично намалява риска.

Проксималната тубарна оклузия – запушване на маточната тръба в началната стеснена част

  • Среща се относително рядко
  • Дължи се най-често на спазъм, запушване на маточната тръба от некротични материи, слузни запушалки или минимални адхезии.
  • Селективната тубарна катетеризация се предлага в тези случаи.
  • Рядко миомни възли в областта на маточния рог запушват проксимално фалопиевата тръба.

Дисталната тубарна оклузия – запушване в ампуларната част

  • Специфична и честа находка при HSG.
  • Висока корелация с лапароскопията.
  • Различни степени на увреда – от фимоза до хидросалпингси
  • Антитела за Хламидия са предпоставка за тубарна увреда и усложнения след процедурата.

Genital tuberculosis –туберкулозата е била честа причина в миналото
Genital tuberculosis

Ashermann syndrome et Salpingitis isthmica nodosа – вътрематочни сраствания и възловидно задебеляване на маточните тръби.
вътрематочни сраствания и възловидно задебеляване на маточните тръби

T-shaped uterus – Т-образна матка
Т-образна матка

Перитубарни адхезии и фиксирани маточни тръби:
Перитубарни адхезии и фиксирани маточни тръби

Hydrosalpinx с перитубарни калцификати и интралуменални адхезии в хидросалпингса:
Hydrosalpinx с перитубарни калцификати и интралуменални адхезии в хидросалпингса

Хистеросалпинго-контраст- сонографията /HyCoSy/

  • Вътрематочната инстилация на солеви разтвор или контраст е силно болезнено за някои пациенти.
  • Наличие на течност в Дъгласа доказва наличие на поне една проходима фалопиева тръба.
  • Интратубарният поток може да се визуализира и 3 Д реконструкция на маточната тръба да създаде виртуална салпингоскопия

Hydro salpinx and Colour Doppler
Hydro salpinx and Colour Doppler

Миома на матката – под лигавицата -submucosumMyoma type 0 хистероскоски изглед и ултразвуков образ:
Миома на матката – под лигавицата

Лапароскопията

  • Инвазивна процедура, изискваща обща анестезия.
  • Относително малък процент големи усложнения /<5%/.
  • Индикации за лапароскопия са съмнение за напреднал стадий на ендометриоза, УЗИ данни за хидросалпингс и тежка тазово-възпалителна болест.

Диагностика на интраутеринните лезии

  • Субмукозните миоми, ендометриалните полипи, вътрематочните адхезии, маточните септуми и др. намаляват успеха на ин витро цикъла.
  • Диагностиката и лечението им са изключително важни за успеха на терапията

Диагностика на маточна патология

  • 2-Д ултрасонографията-СКРИИНИНГ
  • 3-Д ултрасонография – диагностика на маточни аномалии.
  • ХСГ
  • Хистероконтраст – сонографията
  • Хистероскопията – диагностика и лечение
  • Лапароскопията – диагностика и лечение
  • ЯМР – диагностика на маточни аномалии

Polypus endometrii – вътрематочните полипи
вътрематочни полипи
Polypus endometrii

Обща анамнеза при мъжа

  • Вродени аномалии на гениталиите, крипторхизъм и късно начало на пубертета.
  • Операция на ингвинална херния в детска възраст/увреждане на vas deferens/.
  • Заушка/орхит/, травма, сексуално-трансмисивни инфекции, генито-уринарна хирургия.
  • Еректилна и еякулаторна дисфункция.
  • Белодробни болести и чести респираторни инфекции /Kartageners Syndrome – Immotile cilia Syndrome или Муковисцидоза/.
  • Метаболитни и неврологични заболявания /диабет, невропатия и др./ често водят до еректилна и еякулаторна дисфункция.
  • Химиотерапия.
  • Лекарства, алкохол, тютюнопушене, професионални вредности.

Физикалният преглед и урологичната консултация

  • Вторични полови белези и нормална андрогенизация/окосмяване, мускулно развитие, липса на гинекомастия и др./
  • Локализация на уретралния меатус и размерите на тестисите.
  • Тестикуларният карцином се среща много по-често при мъже с инфертилитет.
  • Малките тестиси са свързани с тестикуларна дисфункция или хипогонадизъм.
  • Размерите, позицията и ориентацията на надсеменниците трябва внимателно да се изследват.
  • Вродената билатерална липса на vas deferens/CBAVD/ е характерна за мутация на гена за муковисцидозата/Cystic Fibrosis transmembrfane regulator – CFTR/.
  • Кисти или уплътнение на епедидима са характерни за възпаление, което може да доведе до обструкция.
  • Изследването на мъжа в изправена позиция диагностицира варикоцеле / Iст. Варикоцеле се палпира само при Валсалва прийома до IIIст. Варикоцеле установява се при оглед/.
  • Дигиталното ректално туширане установява често кисти в семенните мехурчета и по-рядко аденом и карцином на простатната жлеза.

Лабораторни изследвания при мъжа

  • Семенен анализ – вариации в резултатите между отделните лаборатории и при параметрите на различните спермограми при всеки мъж.
  • Абнормните резултати трябва да бъдат потвърдени с нов семенен анализ след 30 дни.
  • WHO критериите мъжа трябва да има въздържание 2 – 7 дни.
  • Аспермия – липса на семенна течност /ретроградна еякулация или анеякулация поради психологични или неврологични причини/.

СЗО критерии за нормална сперматогенеза

  • Обем на еякулата > 1,5мл.
  • Общ брой сперматозоиди > 39 млн./еякул.
  • Спермална концентрация > 15 млн./мл.
  • Обща подвижност > 40%.
  • Прогресивна подвижност/PM/ > 32%.
  • Нормална морфология > 4%.
  • Витални сперматозоиди > 58%.

Малък обем еякулат – хиповолемия

  • Проблем с колекцията на еякулата.
  • Нарушено развитие на семенните мехурчета и vas deferens /CBAVD/.
  • Обструкция на еякулаторния дуктус от простата /аденом/
  • Андрогенен дефицит.
  • Парциална ретроградна еякулация.
  • Хиперволемията често се дължи на активна инфекция на аксесорните жлези.

Нарушения в броя на сперматозоидите в еякулата

  • Броят на сперматозоидите в еякулата корелира пряко с времето до забременяване и pregnancy rate.
  • Тежка олигоспермия < 5 млн/мл.
  • Азооспермия /обструктивна и необструктивна/ – липса на сперматозоиди.
  • Криптозооспермия – наличие на единични сперматозоиди в седимента след центрофугиране на еякулата.

Морфологични аномалии на сперматозоидите

  • Кругер критериите дефинират дефекти в главичката, шийката, средната част и опашката.
  • Абнормните сперматозоиди имат нисък фертилизационен потенциал и абнормна ДНК.
  • Морфологично дефектните сперматозоиди имат висок индекс на ДНК фрагментация, което съответства на разкъсване на ДНК спиралата и инактивиране на голям брой гени.

 

Инфекцията на еякулата

  • Симптомна или безсимптомна
  • >1 млн./мл Leu в еякулата
  • Левкоцитите и бактериите водят до оксидативен стрес и нарушават мотилитета и водят до ДНК фрагментация.
  • Високият индекс на ДНК фрагментацията на сперматозоидите силно намалява шансовете за спонтанна концепция и води до голям риск от спонтанен аборт.

Анти-спермалните антитела /ASA/

  • Честа находка след вазектомия, травма, операция на ингвинална херния, тестикуларна хирургия и др.
  • Аглутинация на сперматозоидите при семенния анализ
  • Антителата нарушават пенетрацията на сперматозоидите през цервикалната слуз, zona pellucida и фертилизацията на овоцита.
  • Клиничната интерпретация е обект на противоречия.

 

Хормонални тестове при абнормна спермограма

  • FSH и LH
  • Testosteron
  • Prolactin
  • Estradiol
  • TSH
  • Inhibin B

Хормонални нарушения при абнормна спермограма

  • Ниски нива на FSH и LH /< 2IU/L/ и нисък тестостерон предполагат хипогонадотропен хипогонадизъм /Kallmann syndrome, хиперпролактинемия, стрес, хемохроматоза и др./
  • Високи нива на FSH и LH />8IU/L/ и ниски нива на тестостерона и инхибин Б са характерни за първичната тестикуларна недостатъчност/primary testicular failure/.

Генетични тестове при тежки нарушения в сперматогенезата

  • Кариотипният анализ диагностицира бройни и структурни хромозомни аномалии/Робъртсонови транслокации/.
  • Синдромът на Клайнфелтер /KS/ е най-честата находка /47 ХХУ/.
  • KS е причина за 11% от случаите за азооспермия, а мозайките – 0,5% – тежка олигозооспермия.
  • Тестикуларната биопсия в 50% от мъжете с азооспермия ще има сперматозоиди за ICSI.
  • Висок риск от спермална анеуплоидия и PGD на получените ембриони трябва да се обсъжда.

Микроделеции на Y-хромозомата

  • Дългото рамо на Y-хромозомата съдържа важни гени за нормалната сперматогенезата
  • Микроделеции на три специфични региона на Yq хромозомата – AZFa, AZFb и AZFc /Azoospermic factor/ водят до тежки нарушения в сперматогенезата.
  • AZF микроделециите на Y-хромозомата се срещат при 7% от мъжете с азооспермия.
  • Мнозинството от AZF мутациите възникват de novo.
  • AZFc е най-често срещаната мутация и повечето мъже са с азооспермия.
  • Тестикуларната биопсия в над 50% от случаите ще има сперматозоиди за ICSI.
  • Вертикалната трансмисия на мутацията е сигурна и евентуално момчетата ще унаследят дефектния ген.
  • Zafar и AZFb делециите водят по правило до азооспермия.
  • Хистологичното изследване установява Sertoli cell-only Syndrome или Germ cell arrest.
  • Биопсията на тестиса не открива сперматозоиди за ICSI.
  • Донорска сперма е алтернативата.

 

Мутация на CFTR /гена на муковисцидозата/ гена

  • Хетерозиготно носителство на гена до 1:25 при евреи.
  • Над 1200 мутации на гена.
  • Честа причина за първична обструктивна азооспермия, дължаща се на двустранна билатерална вродена липса на vas deferens
  • Жената също трябва да се изследва.
  • Риск от муковисцидоза за поколението /PGD/.

No Comments Yet.

Leave a comment

You must be Logged in to post a comment.