Category Archives: Ин витро

Трансферът на ембриони в матката изисква най-много умения.

  • embriotransfer

Ключов момент на всяка ин витро процедура е ембриотрансферът – поставянето на ембрионите в маточната кухина. Доказано е, че 30% от неуспешните ин витро опити се дължат на погрешна техника или неправилен ембриотрансфер. Голяма част от гинеколозите смятат, че това е проста процедура и я омаловажават.

Ембриотрансферът има огромно значение за крайният успех. Това се доказва с различните проценти бременост при различни ин витро специалисти, правещи ембриотрансфер, в една и съща ин витро клиника. За да се получат максимални резултати, трябва да се направи стандартен протокол за процедурата. Освен това, за да се направи трансферът оптимално трябва да се отдели допълнително внимание, време и концентрация от страна на ин витро спeциалиста.

Потенциални рискови фактори за неуспешен ембриотрансфер са:

  • Маточните контракции могат да експулсират ембрионите от матката след трансфера. Прилагането на по-груба техника, използването на твърди катетри, захващането на маточната шийка с двузъбец могат да причинят контракции на матката. Контракциите от своя страна водят най-често до изхвърлянето на ембрионите и попадането им в маточната шийка, влагалището или маточната тръба. Това естествено води до неуспех на ин витро процедурата.
  • Неуспешно преминаване на вътрешното стеснение на маточната шийка. Меките катетри за ембриотрансфер трудно преминават през стеснение след операция/конизация на маточната шийка. Големият ъгъл между шийка и маточно тяло също затруднява процедурата. При тези случаи се използват ригидните катетри, които преодоляват проблема. Ембриотрансферът може да бъде изключително труден при наличие на променена анатомия в следствие на миоми или вродени аномалии.
  • Цервикалната слуз може да наруши оптималното поставяне на ембриони. При поставянето на ембрионите, цервикалната слуз може да запуши върха на катетъра и да доведе до задържане на ембриони в него. Цервикалният мукус може също така да увлече ембрионите извън матката при изтеглянето на катетъра. Ако слузта от шийката се инжектира в матката, това може да попречи на самата имплантацията, особено ако е инфектирана с хламидии, микоплазми или други бактерии. Затова цервикалният мукус трябва да се аспирира и почисти добре преди да се извърши ембриотрансфер.

Оптимизиране на техниката на ембриотрансфера:

  • Преценка на маточната кухина преди трансфера. Ултразвуковият преглед дава необходимата информация за състоянието на маточната кухина. Изключително добра стратегия за преценка състоянието на маточната кухина е извършване на пробен трансфер един цикъл преди ин витро процедурата. Той диагностицира стеснения, полипи, аномалии в матката. Също така помага да се избере и видът на подходящ катетър преди истинският ембриотрансфер.
  • Предотвратяване на маточните контракции. Когато върхът на катетъра докосне фундуса на матката, започват маточни контракции. Затова ембрионите трябва да се поставят между 1 и 2 см от фундуса на матката. Меките катетри за трансфер са максимално атравматични за матката. При трансфер с тях има най-малък риск от травма на ендометриума и синтез на простагландини и маточни контракции. Те са предпочитани пред твърдите катетри и резултатите показват по-голям процент бременности в сравнение с използването на твърди катетри. При трансфера трябва да се работи внимателно с поставянето на спекулум и извършването на другите интервенции (захващането на маточната шийка с двузъбец и др.). Грубото манипулиране стимулира секрецията на окситоцин, а това води до поява на маточни контракции. При необходимост от захващане на маточната шийка с двузъбец е препоръчително инфилтриране с Лидокаин като локално обезболяване. При много напрегнати пациентки може да се обсъди и венозна анестезия с Пропофол за трансфера. Прогестеронът също релаксира матката и неговият прием от деня на пункцията намалява маточните контракции при поставянето на ембрионите. Нестероидни противовъзпалителни медикаменти също блокират синтеза на простагландините и значително намаляват маточните контракции и повишават успеваемостта на ембриотрансфера. За релаксация на матката са използвани различни медикаменти – нитроглицерин, атосибан (антагонист на Окситоциновите рецептори) и др. Не е доказано обаче, че те повишават процента бременности.
  • Отстраняване на слузта от маточната шийка. с аспирация и стерилни тампони е задължително преди всеки ембриотрансфер.
  • Потвърждение на преминаването на ембрионалния катетър през вътрешното стеснение на канала на маточната шийка. Меките катетри често се огъват и създават лъжливо усещане за преминаване на вътрешната ос на цервикса. Това води до поставяне на ембрионите в канала на маточната шийка или във влагалището. При поставяне на ембрионите 1-2 см от фундуса на матката те имат оптимален шанс за имплантация. Предпоставка за лесен ембриотрансфер е пълният пикочен мехур. Той изправя ъгъла между шийката и матката, добър акустичен прозорец е, и дава възможност с ултразвук точно да се проследи върха на катетъра. Понякога трансферът не може да се осъществи поради силно стеснение или много изразен ъгъл между шийката и матката. Тогава се препоръчва да се извърши дилатация и хистероскопия през предходния цикъл преди трансфера. Използване на ламинарии (хигроскопични дилататори) също се препоръчва от някои автори. При неуспех се прави трансмиометрален ембриотрансфер. Използват се специални игли с водач, с които се преминава през маточния мускул и ембрионите се поставят в маточната кухина, като се избягва шийката.
  • Предотвратяване на експулсията на ембриони обратно във влагалището. След вкарването на катетъра в маточната кухина, валвите на спекулума притискат маточната шийка за 60 секунди. След това се инжектират ембрионите в маточната кухина заедно с хранителна среда. Спекулумът се отпуска и се изважда 7 минути след трансфера.
  • Поставянето на ембриони под ултразвуков контрол е с най-добри шансове за успех. Старият метод, т.нар. „clinical touch“, при който водещ е усетът на гинеколога за влизане с катетъра в матката, трябва да се избягва. При по-пълни пациентки може да се използва трансректалния ултразвук за визуализиране на катетъра в матката.
  • Зареждането на ембриони в катетъра трябва да стане след поставянето на водача на катетъра в матката. В противен случай ембрионите могат да се експулсират при преминаване през стеснението маточна шийка – тяло на матката. Обемът хранителна среда за ембрионите трябва да бъде малко количество /10 – 15 микролитра/. Използването на големи количества среда />60/ и големи въздушни мехурчета е предпоставка за експулсията на ембрионите в маточните тръби или влагалището. Използването на хиалуронова киселина, фибрин и други адхезивни субстанции в т.нар. „ембрионално лепило“ е подходящо при няколко неуспешни трансфера. Доказано е, че при трансфер с него се повишава процентът клинични бременности и има по-голям брой многоплодни бременности.
  • Оставане на ембрионите в катетъра след процедурата. След всеки трансфер се проверява катетъра под микроскоп. При труден трансфер или при запушване на върха на катетъра със слуз или кръв често се случва ембрионите да останат в катетъра. Това намалява шансовете за имплантация. При задържане на ембрионите в катетъра се препоръчва веднага те да се трансферират обратно. Препоръчва се 10-15 микролитра хранителна среда да се аспирира преди самите ембриони, за да има достатъчно медия да изтласка ембрионите. Катетърът трябва да се изважда от матката бавно с палец на буталото на спринцовката, за да не се създаде отрицателно налягане, което да реаспирира ембрионите обратно.
  • Bed rest /почивката/ след ембриотрансфера е много обсъждана тема. Една част от авторите я препоръчват, а други приемат, че не необходима. Така наречената маточна кухина е само потенциално пространство, а не истинска кухина. Ембрионалният катетър само разделя двете стени на матката, които нормално са притиснати една до друга. След инжектирането на ембрионите в матката те се имплантират в зависимост от перисталтичните вълни на матката и създаденото повърхностно напрежение. В повечето случаи ембрионите се имплантират в близост до върха на катетъра при трансфера. В нашата клиника ние препоръчваме два часа покой и почивка след ембриотрансфера.
  • Времетраенето между зареждане на катетъра с ембриони и трансферът не трябва да надвишава 120 секунди. При по-продължителен престой на ембрионите извън инкубатора шансовете за успех намаляват. Процедурата за трансфер трябва да се ускори максимално.
  • Млади ин витро специалисти трябва да направят поне 50 пробни трансфера, за да могат да направят истински ембриотрансфер. Толкова е средно кривата на обучение.

Успешната имплантация при ин витро се определя от медикаментите, предписани след пункцията

  • 34518514 – progesterone

Прогестероновата терапия е най-важна след ембриотрансфер. Контролираната яйчникова хиперстимулация, агонистите, високите нива на естрадиола и тригерирането на овулацията с ЧХГ блокират пулсативната ЛХ секреция от хипофизата. По този механизъм след пункция жълтите тела в яйчниците не се стимулират и те не произвеждат достатъчно прогестерон. Налице е дефект на лутеалната фаза и прогестеронова недостатъчност. При липса на прогестеронова терапия след ембриотрансфер, повечето жени получават кървене и губят бременността въпреки, че ембрионите може да са отлично качество. Отличните резултати при програмите с донорски яйцеклетки доказват, че при приемателки външният прием на прогестерон е напълно ефикасен и достатъчен за успешна имплантация на ембриона. Оптималният период на тази терапия зависи от точното стартиране на прогестерон от деня на пункцията на донорката. При стимулиране на яйчниците на пациентки за ин витро може да се наблюдава преждевременно покачване на прогестероновите нива и изместване на имплантационния прозорец. Продължителността на прогестероновия прием и не толкова дозата са важни за оптималната подготовка на ендометриума на матката.

Прогестероновото лечение се стартира при аспирацията на зрели яйцеклетки. В началото прогестеронът се е прилагал мускулно в мастен разтвор. Макар и много ефективна тази терапия е била силно болезнена с образуване на стерилни абсцеси в мускулите. Сега водеща е интравагиналната апликация на прогестеронови препарати /Utrogestan, Crinone/. Те имат директна абсорбция през лигавицата и висока бионаличност в матката – First pass uterus effect. Така се заобикаля метаболизма в черния дроб и се постигат високи нива в ендометриума и успешна имплантация. Тяхната ефективност е еднаква с прогестерона приложен мускулно. През устата може да се приема синтетичния прогестерон – дидрогестерон /Дуфастон/. Въпреки че има проучвания, които показват ефективност, в клинични изпитвания той не води до категорични децидуални промени в ендометриума, необходими за успешна имплантация. Така неговата ефективност при някои АРТ пациенти може да не е достатъчна.

При ендометриозата се наблюдават промени в ендометриума, които общо се обобщават с термина прогестеронова резистентност. Те водят до неуспешна имплантация въпреки добро качество на ембрионите. Този феномен се дължи на прогестероновия рецепторен ко-активатор Hic-5. Тази прогестеронова резистентност не може да се компенсира с по-високи дози прогестерон. Тя се лекува с предварителна и продължителна супресия 3 – 6 месеца с агонист /Декапетил/ при така наречения ултрадълъг протокол. Друга възможност е 6 – 8 седмична терапия с орална контрацепция. При поликистозната болест на яйчниците също е налице прогестеронова резистентност. Тя се дължи на повишените нива на андрогените и се компенсира до известна степен също с орална контрацепция.
Продължителността на прогестероновата терапия е въпрос на дебат. Някои специалисти я продължават до теста за бременност, други до УЗИ данни за сърдечна дейност /8 г.с./. Аз предпочитам да продължавам прогестероновата терапия през цялата бременност – Утрогестан 2 х 200 мг интравагинално. Това лечение има утеро-релаксиращ ефект и доказано намалява честотата на спонтанните аборти и преждевременните раждания. По този начин профилактира усложненията при липса на рискове и странични ефекти.
Чхг препаратите /Овитрел, Хориомон, Прегнил/ също могат да се използват за лутеална поддръжка на бременността. Те стимулират жълтите тела за продукция на прогестерон. Хормона на бременността има и допълнителен имуномодулиращ ефект, който повишава имплантацията. През 3 дни се прилагат по-малки дози 1500-2000 единици. Това лечение има отлична ефективност, но много голям риск от хиперстимулация при hyperresponders.

Приемът на естрадиол /Естрофем/ през устата или трансдермално /Климара/ цели да компенсира намаляване на естрогеновите нива след пункция. При жени с риск от хиперстимулация това не е необходимо. Но при останалите пациентки това стабилизира ендометрилана лигавица и създава оптимални условия за имплантация на ембрионите.

Лечението с антиагреганти /Аспирин/ и антикоагуланти /Фраксепарин и Клексан/ повишават успеваемостта на ин витро цикъла. Хормоналната стимулация и високите нива на естрогените повишават съсирваемостта на кръвта. Създава се едно състояние на придобита тромбофилия /повишена склонност към тромбообразуване/. Аспиринът и Клексанът медикаментозно намаляват съсирваемостта на кръвта и повишават успеваемостта на имплантацията. Така се намалява и риска от спонтанни аборти. Тези медикаменти се предписват след пункцията. Ако се започнат по-рано има опасност от получаване на кървене в корема от яйчниците след аспирацията на яйцеклетки.

Приемът на кортикостероиди намалява възпалителна реакция и има имуно-супресивно действие. Той се препоръчва при приемателки на донорски яйцеклетки и при жени с авто-имунни заболявания като болестта на Хашимото и др.
Обезболяването с Парацетамол и приемът на Но-шпа при контракции и спазми на матката повишават качеството на живот след пункция. Приемът им е безопасен и симптоматичен.

Антибиотичната терапия се препоръчва при пунктиране на яйчници с ендометриозна киста и при тежка тазово-възпалителна болест с хидросалпинкси. В противен случай, при липса на данни за инфекция, аз не изписвам антибиотици.
Почивката след пункция е задължителна. Приемът на 3 литра течности на ден и диета богата на белтъци е също много важна за нормализиране на хормоналните нива и промените след стимулацията. Допълнително се вклюват високи дози фолиева киселина поради повишените изисквания.

Фоликуларна аспирация

  • 52853590 – egg is holding by a pipet and a neeldle.
  • 65743019 – in vitro fertilization

Аспирацията на яйцеклетки при ин витро

Всеки отделен фоликул с размер над 15 мм трябва да се пунктира. При аспирация на яйцеклетките налягането на вакуум помпата трябва да е между 100 и 120 mmHg. При по-голямо налягане се увреждат яйцеклетките (наблюдава се оток и разрушаване на зона пелуцида). Най-добрата техника е през една дупка на влагалището и яйчника да се аспирират всички яйцеклетки. Стандартно се използва игла с единичен лумен (single lumen needle). Някои оператори пунктират всеки фоликул поотделно, като пробиват влагалищната стена и капсулата на яйчника многократно. Това травмира много повече влагалището, повишава кръвозагубата, прави на яйчника множество пункционни отвърстия и жените имат много повече болки. Вакуум-помпата се активира след пунктиране с иглата на фоликула. В противен случай се аспирира въздух и се наблюдава т.нар. „капучино ефект“ – турбулентен поток с увреждане на яйцеклетката. Вакуум-помпата се деактивира при изваждане на иглата от яйчника. При липса на яйцеклетки в аспиратите (т.нар. “empty follicle syndrome”) може да се направи промивка на фоликулите и реаспирация. Тогава може да се използва и игла с два лумена за промивка на фоликулите (double lumen needle). Някои автори препоръчват иглата с два лумена при пункция на 1 или 2 фоликула при жени с лош отговор на стимулацията (poor responders). Кюретирането на фоликула с иглата също повишава броя аспирирани яйцеклетки. При неуспех трябва да се изследват стойностите на бета-ЧХГ и да се търси неточно приложение на тригера (Овитрел, Хориомон, Прегнил) и таймиране на овулацията.

Яйцеклетките попадат в предварително темперирани епруветки преди да попаднат веднага в лабораторията. Охлаждане на яйцеклетките ги уврежда и води до много лоша прогноза.

При пункция на фоликулите се аспирира и фоликулярната течност, която е пълна с хормони. По този начин се намаляват хормоналните нива, напрежението и болката в яйчниците.

Пункцията на яйчниците е силно болезнена процедура. Краткотрайната венозна анестезия е най-добрият метод за обезболяване на процедурата. Тя дава възможност на оператора да пунктира при максимален комфорт и неподвижност на яйчниците. Прилагане на местна анестезия не дава достатъчно ниво на обезболяване. Пациентката може неволно да реагира и при пунктиране да се увредят с иглата съседни на яйчника органи. Друго неприятно усложнение е да се измести от иглата от яйчниковия фоликул и така да се загуби яйцеклетката. Затова ние не препоръчваме пункцията да се прави с местна анестезия, а по-скоро с краткотрайната венозна анестезия.

Аспирацията на яйцеклетки е стандартна процедура. Усложненията са редки, но въпреки това се случват:

  • Кървене от влагалището – то спира при компресия с марлен тампон за 3 минути. Въпреки това жените се съветват да не правят промивки, да не използват тампони и да нямат полови контакти след процедурата.
  • Травма на тазови органи и кръвоносни съдове – Кървенето от яйчника и увреждането на тазови кръвоносни съдове води до пълнене на корема с кръв след пункцията (хемоперитонеум). Това състояние е спешно, жената колабира и изисква операция и спиране на кървенето. Пунктирането на черва и пикочен мехур е рядко, но може да доведе до инфекция и перитонит.
  • Тазова инфекция и образуване на абсцеси – Те се характеризират с болка и температура дни след пункцията. Рискови са жени с тазова-възпалителна болест с хидросалпинкси и ендометриозни кисти. Необходима е интравенозна антибиотична терапия в тези случаи. При образувани големи абсцеси те трябва да се дренират през влагалището или през корема с операция.
  • Тромбемболични усложнения – хормоните стимулират образуването на тромби. При жени с тромбофилия (генетично повишена съсирваемост на кръвта), стимулацията може да доведе до масивна тромбемболия, с причиняване на инфаркти и инсулти, включително и фатален изход. Рискът от тромбози е индивидуален и той не може да се предвиди. В листовките на медикаментите за ин витро пациентите са ясно информирани и те приемат този риск. Томбемболичните усложнения и кървенето в корема след пункция са водещите причини са смъртни случаи след ин витро.
  • Торзия на яйчника след пункция – Много рядко срещано усложнение. Характеризира се със силна болка след аспирация и данни за остър корем. Лапароскопията в спешен порядък може да спаси яйчника.
  • Други усложнения – Описани са руптура на ендометриозна киста на яйчника, апендицит, запушване на уретера, уретеро-вагинална фистула, вертебрален остеомиелит, усложнения от анестезията.

Fear Itself Speech дї®ж”№ ж–‡з«  и‹±ж–‡ click through the following web site | Advanced Trading ToolsВ В·В Learn How to Trade opciones binarias demo click here now
Loan Canada go credit visit their websiteFear Itself Speech essay custom service click through the following www place | Advanced Trading Tools · Learn How to Trade Binære optioner handel click here now
visit their there essay genesis