Ин витро стимулацията – препоръки

Европейската асоциация за човешка репродукция и ембриология (ESHRE) дава следните препоръки за контролираната яйчникова хиперстимулация:

• Най-точни маркери за прогнозиране на яйчниковия отговор са фоликуларният антрален резерв и анти-мюлеровият хормон;

• Изследването на прогестерона на втори ден от цикъла за стартиране на яйчниковата стимулация по-скоро не се препоръчва;

• Предварителна терапия с естрогени и прогестерон преди стимулация с цел повишаване на ефикасността или безопасността не се препоръчва;

• Оралните контрацептиви преди протокол с антагонист не се препоръчват, защото намаляват успеваемостта;

• При пациенти с поликистоза се препоръчва протокол с антагонист, поради по-голяма безопасност и еднаква ефективност. При пациенти high responders - с очакван хиперстимулационен синдром, с високи нива на АМХ - по същата причина се препоръчва протокола с антагонист. Използването на кломифен цитрат или летрозол при същата група пациенти не повишава успеваемостта.

• Протоколът с антагонист се препоръчва при пациенти normal responders - с очакван нормален яйчников отговор на стимулация, поради по-малък риск от хиперстимулация;

• При пациентите с намален яйчников резерв – poor responders, се препоръчват протокола с антагонист и дългият протокол, като и двата са с еднаква успеваемост. Летрозолът и кломифенът като добавка към гонадотропините не се препоръчва, защото намалява процента бременности;

• Няма достатъчно данни дали по-висока доза от 150 единици при poor responders повишават успеваемостта. Въпреки това, 300 единици е максималната доза за стимулация, която се препоръчва;

• Ин витро на спонтанен цикъл не е с по-голяма успеваемост от стандартен стимулиран цикъл при poor responders;

• Дългият протокол с използване на агонист е с най-голяма успеваемост в сравнение с късия и ултракъсия протокол;

• Протоколът с антагонист се препоръчва в сравнение с общата ин витро популация, поради по-голяма безопасност и сходна успеваемост;

• Приложението на уринарни и рекомбинатни препарати за стимулация се препоръчва, като няма разлика в ефективността или страничните ефекти.

• Използването на дълго-действащи и всекидневни рекомбинатни ФСХ препарати имат еднаква успеваемост при протокола с антагонист при normal respondes;

• Промяната на дозата на гонадотропините в средата на стимулацията не се препоръчва, тъй като не увеличава успеваемостта;

• Приемът на метформин преди или по време на ин витро стимулация при пациенти с поликистоза не повишава процента забременяване;

• Растежният хормон преди или по време на ин витро процедура не се препоръчва, защото не увеличава успеваемостта при poor responders;

• Тестостеронът и ДХЕА не увеличават шансът за бебе, ако се приемат преди ин витро стимулация при poor responders;

• Аспиринът не повишава успеваемостта ако се приема преди ин витро цикъл - при цялата ин витро популация, включително poor responders;

• Силденафилът (Виагра и аналози) преди или по време на ин витро процедура не се препоръчва, защото не увеличава успеваемостта при poor responders;

• Стимулацията в ранна фоликуларна фаза е с най-голяма ефективност. Стимулация в лутеалната фаза може да се направи, ако се осъществи замразяване. Двойна стимулация може да се направи с цел замразяване при онкологично заболяване. При poor responders може да се стимулират яйчниците и в двете фази само с цел проучване.

• Протоколът с антагонист се препоръчва при замразяване с цел медицинско съхраняване на фертилитета;

• Изследването на естрадиола при фоликулометрия за следене на зреенето на яйцеклетките по-скоро не се препоръчва. Същото важи и за хормоналният панел – естрадиол, ЛХ, прогестерон;

• Рутинното измерване на ендометриума по време на хорманолната стимулация не се препоръчва. Еднократна преценка на дебелината да се направи при таймиране на пункцията.

• Тригерирането на овулацията се прави най-често при размери на водещите фоликули – 16 до 22 мм. Преценката във всеки конкретен случай е на специалистите, които правят фоликуларната стимулация. Много фактори имат значение, като размерите и броя на фоликуларната кохорта, нивата на естрадиола, продължителността на стимулацията, парични разходи, опита от предишни стимулации, избягване на пункции уикенда и др.;

• Лошият яйчников отговор не е индикация за канселиране на ин витро цикъла;

• Тригерирането на овулацията с уринарни и рекомбинатни ЧХГ препарати е еднакво ефективна. При дългият протокол 5000 единици са с по-голям профил на безопасност. Не се препоръчва рекомбинатен ЛХ за тригериране на овулацията;

• GnRH агонист /0,1-0,4/ се препоръчва за тригер на овулация при протокол с антагонист при голям риск от хиперстимулационен синдром. Този начин за индукция на овулацията не се препоръчва при общата ин витро популация;

• Прогестеронът е задължителен за успешно забременяване след ин витро цикъл, т.нар. luteal support. Като естествен прогестерон могат да се използват всички форми:

• 50 мг интрамускулно/ дневно
• 25 мг подкожно/дневно
• 90 мг вагинално крем/дневно
• 3 по 200 мг микронизиран вагинално/дневно

Терапията започва след аспирация на яйцеклетките и продължава поне до теста за бременност. Дидирогестеронът също се препоръчва в лутеалната фаза.