Поликистозната яйчникова болест /ПКЯБ/ е широко разпространено заболяване, което засяга една трета от жените, имащи проблеми със зачеването. Описано е за първи път от Stein-Leventhal през 1935г. Заболяването е интересен проблем за асистираната репродукция, тъй като при стерилитет, породен от липса на овулация, в 80-90% от случаите причината е именно ПКЯБ. По класификацията на СЗО е Клас II – ановулаторен субфертилитет.
През 2003г. е изграден консенсус в Ротердам за поставяне на диагнозата Поликистозна яйчникова болест. Тя включва поне два от посочените три задължителни белега:
- Липса на овулация.
- Клинични и биохимични данни за повишени нива на мъжките полови хормони /хиперандрогенемия/.
- Поликистозни яйчници на ултразвук /12 и повече фоликула на яйчник/.
Първите стъпки за лечение на поликистозната болест включват 10% редукция на теглото, което следва да се постигне като се комбинират диета и повишена физическа активност. Втората стъпка е индукция на овулацията с Кломифен цитрат за период от 6 месеца, което води до успех в до 50% от случаите. При кломифен резистентни пациентки може да се използва лапароскопска електрофенестрация на яйчниците. При неуспех се преминава към индукция на овулацията с гонадотропини и асистирани репродуктивни технологии /АРТ/.
Високите нива на мъжките полови хормони, характерни за ПКЯБ, затрудняват всички етапи на човешката репродукция. На ниво яйчникова строма те нарушават сложните процеси на зреене на яйцеклетките и образуването на делителното вретено за правилно разделяне на хромозомите. Типично за ПКБЯ е получен голям брой яйцеклетки при аспирация, които обаче имат много нисък процент оплождане, и получени впоследствие много малко ембриони. Високите нива на андрогените нарушават и имплантационния потенциал на ендометриума. Доказват се по-ниски нива на гликоделин /важен маркер за ендометриална рецептивност/. Високите нива на мъжките полови хормони намаляват и синтеза на алфа-бета 3 интегрините в ендометриума, които са също изключително важни за имплантацията на ембриона. Хиперандрогенемията за съжаление има и вреден ефект и върху ембриона и плода, впоследствие при развитие на бременността. Развива се т.нар. трансгенерационен ефект с повлияване и увреждане на много гени, което е особено вредно при бебета от женски пол.
Централното затлъстяване е характерен белег, при около половината от жените с ПКЯБ. То, за съжаление, намалява с 50% успеваемостта на ин витро. Комбинира се с инсулинова резистентност и в последствие с гестационен диабет през бременността. Бременността става изключително рискова с двукратно повишен риск от прееклампсия и хипертензивни нарушения. Нашата цел е винаги да стимулираме максимално намаление на теглото преди ин витро процедура. Високите нива на кръвната захар и инсулиновата резистентност допълнително допринасят за по-лошо качество на яйцеклетките и ембрионите и намален рецептивен потенциал на ендометриума.
Яйчниковата стимулация при жени с ПКЯБ е трудна и изисква повече опит. Поради по-високия BMI те често не реагират на ниски дози гонадотропини. При покачване на дозата, макар и със забавяне, яйчниците внезапно **„лавинообразно"**отключват много голям брой фоликули с развитие на яйчников хиперстимулационен синдром. Причина за това е високия антрален брой фоликули, готови за стимулация при жени с ПКЯБ. За това ни насочват и високите нива на анти-Мюлеровия хормон, типични за тези пациентки, независимо от възрастта им.
Яйчниковите протоколи, прилагани при ин витро процедури при пацинтки с ПКЯБ, се развиват в годините. Класическият дълъг протокол се използва дълго време с успех. Продължителното приложение на агонист намалява ЛХ и андрогените и повишава качеството на яйцеклетките. Приложението на уринарни или рекомбинатни препарати не показва клинично значимо значение за крайния успех. Основният недостатък на дългия протокол е големият риск от хиперстимулационен синдром. Затова протокола с антагонист постепенно измества дългия протокол и в момента е предпочитаната стратегия за стимулиране на жени с ПКЯБ. При стимулация на яйчниците с протокола с антагонист, голям риск от хиперстимулация в хода на стимулацията са:
- Нива на Естрадиола над 5000 пикограма/мл
- Над 20 развиващи се фоликули
Втози случай, най-разумната стратегия е овулацията да се тригерира с агонист, а не с ЧХГ. Получената ЛХ вълна е краткотрайна /полуживот 60 минути в сравнение с ЧХГ-33 часа/. Така се изключва риска от поява на ранен хиперстимулационен синдром.
Метформинът е медикамент, на който се възлагаха много надежди да повлияе инсулиновата резистинтност при ПКЯБ. За съжаление, рандомизираните проучвания не доказаха категорично, че Метформинът повишава процентът живородени бебета при тези пациентки. Този медикамент обаче успешно намалява честотата на хиперстимулационния синдром.
Ин витро матурацията е метод за пунктиране на незрели фоликули и допълнително стимулиране на узряването на яйцеклетки в лабораторни условия. Оплождането на яйцеклетките и успеваемостта на процедурата като цяло, за съжаление, са много ниски. В момента не е препоръчителна алтернатива на протокола с антагонист.
Нашата цел, при жените с поликистоза, е да не стигат до АРТ. Диетата, повишената физическа активност, индукцията на овулацията и ранното забременяване са предпоставки за успешно забременяване. Една пълна жена с повишено окосмяване /мъжки тип/ и липса на менструация, развила типичните белези на синдрома, е много рискова за АРТ и бременност. Тук ролята на гинеколога е изключително важна. Той трябва да открива симптомите навреме, да поставя диагноза, да информира момичетата, и да профилактира развитието на тежките форми на ПКЯБ.
