Неуспешната имплантация на нормално развиващ се ембрион в матката е специфичен проблем при Асистираната репродукция. Когато броят на поставените ембриони след направени два трансфера стане по-голям и липсва бременност се използва терминът Повтарящи се имплантационни неуспехи. Разнообразната кохорта от пациенти варира от такива с идиопатичен стерилитет, които биха могли да заченат и спонтанно, до такива с тежък мъжки фактор и премахнати маточни тръби, които нямат никакъв шанс за забременяване без асистирана репродукция. Търсенето на причината е в основата на консултацията и анализа на неуспешната имплантация. Като лечение се прилагат редица процедури и тестове, но тяхната ефективност все още ще се анализира и доказва или отхвърля. Препоръчителни тестове:
- Начина на живот. Пушенето, консумацията на алкохол и кофеин водят до по-нисък успех на ин витро. Високият BMI (body mass index) доказано също намалява успеха.
- Изследване на Витамин Д. Масово се прилага в клиничната практика, но данните за неговата роля при АРТ остава противоречива. Вит Д субституцията обаче може да се приложи без рискове.
- Кариотип на двамата партньори. Изследването на хромозомният брой на двойката е логичен тест при положение, че мнозинството от имплантационните неуспехи се дължат на хромозомни аномалии на ембриона. Въпреки това мнозинството от тези аномалии се дължат на неправилното мейотично делене на яйцеклетките след оплождането. При абнормен кариотип се препоръчва генетична консултация и предимплантационна диагностика на ембрионите преди трансфер.
- Анатомичен анализ – хистероскопия или 3-Д ултразвук. Търси се проблем, който може да е пропуснат, като например: атрофия на ендометриума, ендометрит, Ашерман синдром/вътрематочни сраствания, аномалия на матката, миомни възли, маточен септум и др. При ултразвуково изследване за суспектна маточна патология хистероскопията е отличен метод за диагностика и лечение.
- Изследване на маточните тръби. Хистеросалпингографията е бърз и точен тест при съмнения за хидросалпингси. Наличието на тази патология води до отделянето на ембриотоксини в матката и е контраиндикация за трансфер. Лапароскопското им премахване е необходимо преди трансфер.
- Ендометриална дебелина и функция. Дебелината на ендометриума преди трансфер е много важен показател за успешна имплантация. Дебелина на ендометриума по- малка от 7 мм е свързана с много малък шанс за забременяване. ПРП и Гранулоцит колония стимулиращ фактор за терапия на тънък ендометриум все още търси своето място като доказана терапия поради противоречивите резултати, представени от различни автори. Хистероскопията обаче е задължителна за да се отхвърли Ашерман синдром. Относно прилагането на ЕРА тест в клиничната практика при повтарящи се имплантационни неуспехи няма достатъчно данни които да доказват по-голяма успеваемост.
- Тест за хронично възпаление на лигавицата на матката – хроничен ендометрит. Точната диагноза се поставя с биопсия и ПСР за микробна колонизация. Лечението с антибиотици повишава успеваемостта на имплантацията.
- Ендокринологични и метаболитни фактори. Оптималната функция на щитовидната жлеза, нивата на пролактина и кръвната захар са изключително важни за успешна имплантация.
- Прогестероновите нива. Преждевременното покачване на този хормон преди пункцията може да наруши имплантацията при свеж ембриотрансфер. По-ниските или много високите нива на прогестерона в мидлутеалната фаза също може да са причина за неуспешно зачеване.
- Имунологични тестове:
- Анти-нуклеарни антитела – не се препоръчва, тъй като липсват данни, че влияе на успеваемостта.
- Периферни и маточни NK – Natural Killers cells – не се препоръчва. Маточните клетки убийци за разлика от периферните не са цитотоксични, а имат имуномодулиращ ефект. Терапия с интралипид и кортикостероиди се препоръчва от някои автори при повишена активност в ендометриума. Резултатите от рандомизираните контролирани проучвания обаче не доказват лечебен ефект.
- Маточни Т-лимфоцити тестуване – не се препоръчва.
- Нивата на цитокините в кръвта – не се препоръчва.
- HLA-C –съвместимост и KIR ligand – не се препоръчва, тъй като доказване на ефективността му изисква още проучвания.
- Тромбофилия – скрининг се препоръчва. Антифосфолипидният синдром и Вродената тромбофилия са причина за нарушена имплантация и спонтанни аборти. Риск от тромбоза има по време на ин витро процедурата и цялата бременност. Информацията от този тест е много важна за пациента.
- Митохондриалното ДНК съдържание на ембриона – не се препоръчва.
- Изкуствен интелект за избор на ембриона с най-голям потенциал за имплантация – не се препоръчва, тъй като методиката все още е екпериментална.
- ДНК Фрагментация на спермата – не се препоръчва, тъй като има много тестове и няма ясна граница между норма и патология.
- Терапия поради липса на доказателства, която не се препоръчва:
- Интравенозна терапия с имуноглобулини или интралипид
- Гранулоцит-колония стимулиращ фактор G-CSF
- Вътрематочната инфузия на PBMC/hCG/PRP
- Endometrial scratch - Ендометриален увреда преди трансфер
- Асистиранота излюпване на ембриона – Assisted hatching
- Нискомолекулярните хепарини
- Претерапията с ароматазни инхибитори и агонисти на гонадолиберина.
Предимплантационното генетично изследване на ембриона може да се направи, като получената информация ще даде ясна причина за липсата на имплантация.
Източници: ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure† ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure, D Cimadomo, M J de los Santos, G Griesinger, G Lainas, N Le Clef, D J McLernon, D Montjean, B Toth
