Прогестероновата терапия е най-важна след ембриотрансфер. Контролираната яйчникова хиперстимулация, агонистите, високите нива на естрадиола и тригерирането на овулацията с ЧХГ блокират пулсативната ЛХ секреция от хипофизата. По този механизъм след пункция жълтите тела в яйчниците не се стимулират и те не произвеждат достатъчно прогестерон. Налице е дефект на лутеалната фаза и прогестеронова недостатъчност. При липса на прогестеронова терапия след ембриотрансфер, повечето жени получават кървене и губят бременността въпреки, че ембрионите може да са отлично качество. Отличните резултати при програмите с донорски яйцеклетки доказват, че при приемателки външният прием на прогестерон е напълно ефикасен и достатъчен за успешна имплантация на ембриона. Оптималният период на тази терапия зависи от точното стартиране на прогестерон от деня на пункцията на донорката. При стимулиране на яйчниците на пациентки за ин витро може да се наблюдава преждевременно покачване на прогестероновите нива и изместване на имплантационния прозорец. Продължителността на прогестероновия прием и не толкова дозата са важни за оптималната подготовка на ендометриума на матката.
Прогестероновото лечение се стартира при аспирацията на зрели яйцеклетки. В началото прогестеронът се е прилагал мускулно в мастен разтвор. Макар и много ефективна тази терапия е била силно болезнена с образуване на стерилни абсцеси в мускулите. Сега водеща е интравагиналната апликация на прогестеронови препарати /Utrogestan, Crinone/. Те имат директна абсорбция през лигавицата и висока бионаличност в матката – First pass uterus effect. Така се заобикаля метаболизма в черния дроб и се постигат високи нива в ендометриума и успешна имплантация. Тяхната ефективност е еднаква с прогестерона приложен мускулно. През устата може да се приема синтетичния прогестерон – дидрогестерон /Дуфастон/. Въпреки че има проучвания, които показват ефективност, в клинични изпитвания той не води до категорични децидуални промени в ендометриума, необходими за успешна имплантация. Така неговата ефективност при някои АРТ пациенти може да не е достатъчна.
При ендометриозата се наблюдават промени в ендометриума, които общо се обобщават с термина прогестеронова резистентност. Те водят до неуспешна имплантация въпреки добро качество на ембрионите. Този феномен се дължи на прогестероновия рецепторен ко-активатор Hic-5. Тази прогестеронова резистентност не може да се компенсира с по-високи дози прогестерон. Тя се лекува с предварителна и продължителна супресия 3 – 6 месеца с агонист /Декапетил/ при така наречения ултрадълъг протокол. Друга възможност е 6 – 8 седмична терапия с орална контрацепция. При поликистозната болест на яйчниците също е налице прогестеронова резистентност. Тя се дължи на повишените нива на андрогените и се компенсира до известна степен също с орална контрацепция. Продължителността на прогестероновата терапия е въпрос на дебат. Някои специалисти я продължават до теста за бременност, други до УЗИ данни за сърдечна дейност /8 г.с./. Аз предпочитам да продължавам прогестероновата терапия през цялата бременност – Утрогестан 2 х 200 мг интравагинално. Това лечение има утеро-релаксиращ ефект и доказано намалява честотата на спонтанните аборти и преждевременните раждания. По този начин профилактира усложненията при липса на рискове и странични ефекти. Чхг препаратите /Овитрел, Хориомон, Прегнил/ също могат да се използват за лутеална поддръжка на бременността. Те стимулират жълтите тела за продукция на прогестерон. Хормона на бременността има и допълнителен имуномодулиращ ефект, който повишава имплантацията. През 3 дни се прилагат по-малки дози 1500-2000 единици. Това лечение има отлична ефективност, но много голям риск от хиперстимулация при hyperresponders.
Приемът на естрадиол /Естрофем/ през устата или трансдермално /Климара/ цели да компенсира намаляване на естрогеновите нива след пункция. При жени с риск от хиперстимулация това не е необходимо. Но при останалите пациентки това стабилизира ендометрилана лигавица и създава оптимални условия за имплантация на ембрионите.
Лечението с антиагреганти /Аспирин/ и антикоагуланти /Фраксепарин и Клексан/ повишават успеваемостта на ин витро цикъла. Хормоналната стимулация и високите нива на естрогените повишават съсирваемостта на кръвта. Създава се едно състояние на придобита тромбофилия /повишена склонност към тромбообразуване/. Аспиринът и Клексанът медикаментозно намаляват съсирваемостта на кръвта и повишават успеваемостта на имплантацията. Така се намалява и риска от спонтанни аборти. Тези медикаменти се предписват след пункцията. Ако се започнат по-рано има опасност от получаване на кървене в корема от яйчниците след аспирацията на яйцеклетки.
Приемът на кортикостероиди намалява възпалителна реакция и има имуно-супресивно действие. Той се препоръчва при приемателки на донорски яйцеклетки и при жени с авто-имунни заболявания като болестта на Хашимото и др. Обезболяването с Парацетамол и приемът на Но-шпа при контракции и спазми на матката повишават качеството на живот след пункция. Приемът им е безопасен и симптоматичен.
Антибиотичната терапия се препоръчва при пунктиране на яйчници с ендометриозна киста и при тежка тазово-възпалителна болест с хидросалпинкси. В противен случай, при липса на данни за инфекция, аз не изписвам антибиотици. Почивката след пункция е задължителна. Приемът на 3 литра течности на ден и диета богата на белтъци е също много важна за нормализиране на хормоналните нива и промените след стимулацията. Допълнително се вклюват високи дози фолиева киселина поради повишените изисквания.
