Яйчниковият хиперстимулационен синдром е най-честото усложнение на асистираната репродукция

Яйчниковият хипестимулационен синдром се развива в две форми.

• ранният хиперстимулационен синдром – оплакванията се появяват 3 до 7 дни след ЧХГ-тригера на овулацията. Той е зависим от яйчниковата стимулация. Основната патофизиологична причина за развитие на синдрома е човешкият хориален гонадотропин /Овитрел, Прегнил, Хориомон/. ЧХГ стимулира гранулозните клетки на фоликулите на яйчниците да синтезират и секретират високи дози вазоактивни субстанции, които повишават капилярната пропускливост и водят до клиничните оплаквания. Високите нива на Естрадиола / >4500 pg/, големият брой фоликули />20/ и високите дози гонадотропини са рискови за развитие на сидрома. Въпреки това хиперстимулационния синдром може да се развие при всяка стимулация.
• късният хиперстимулационен синдром – развива се след 10 дни след тригера на овулация и се дължи на ЧХГ на бременността. Той не е зависим от стилулацията и не може да се предвиди. Рискови са двуплодна и триплодна бременност, тъй като при тях ЧХГ нивата са много по-високи. 70% от всички тежки форми се причинени от късната форма.

Причината за развитие на синдрома е Човешкият хориален гонадотропин. Това не са високите нива на естрадиола или други фактори, както преди се е мислело. ЧХГ стимулира отделянето на вазоактивни субстанции от хиперстимулираните яйчници. Най-важен от тях е ваcкуларният ендотелиален растежен фактор /VEGF/. Колкото по-високи са нивата на VEGF, толкова е по-тежка клиничната изява на синдрома. VEGF повишава пропускливостта на капилярите и така се губи голямо количество богата на белтък течност в екстрацелуларното пространство. Това е патофизиологичната причина за развитие на асцита, хемоконцентрацията, намалената бъбречна перфузия и останалите клинични симптоми при синдрома.

Класификация на хиперстимулационния синдром /Golan 1989/ се базира на клиничните симптоми:

1. Лека форма – пациентката се оплаква от подуване на корема и гадене, яйчниците са с размери по-малки от 5 см.
2. Умерена форма – повръщане, болки в корема, ултразвукови данни са асцит, лабораторни данни за хемоконцентрация /Hct > 41%, Le >10,000/, яйчниците са увеличени от 5 до 15 см.
3. Тежка форма – пациентката не може да приема течности през устата, масивен асцит, хидроторакс, намалено отделяне на урина, чернодробно увреждане, покачване на креатининовия клирънс, лабораторни данни за повишаваща се хемоконцентрация /Hct > 45%, Le >15,000/, яйчниците са огромни – над 15 см.
   Navot /1992/ допълва най-тежката форма, като добавя т.нар.
4. Критичен /животозастрашаващ/ яйчников хиперстимулационен синдром – перикарден излив, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност, лабораторни данни за екстремна хемоконцентрация /Hct > 55%, Le >25,000/, яйчници – увеличени над 25 см, тромбо-емболични инциденти.

Клинични последици от хиперстимулационния синдром за ин витро цикъла са:

• Намалена имплантация на ембрионите. Много високите нива на естрадиола водят до морфологични и биохимични промени в ендометриума, които намаляват рецептивността. Имплантацията се подобрява при използване на протоколи с по-ниски дози гонадотропини и step down стимулационни протоколи.
• Намалено качество на получените яйцеклетки. Лошо качество, нарушение в процесите на зреене и намален фертилизационен индекс са чести при хиперстимулационния синдром.

Стратегии за предотвратяване на хиперстимулационния синдром при жени с рискови фактори за развитие на синдрома.

• “Coasting” или “Drifting” – спиране на стимулацията за 24 – 48 часа и забавяне на приложението на ЧХГ. Това стабилизира нивата на естрадиола, дава възможност за метаболизиране и спадане на хормоналните нива. Малките фоликули спират да се развиват и се образуват по-малко жълти тела. Така нивата на ваcкуларният ендотелиален растежен фактор /VEGF/ са по-ниски.
• Фоликуларна аспирация на яйцеклетки. Яйчниковата пункция намалява нивата на естрадиола, аспирира гранулозни клетки и намалява продукцията на ваcкуларният ендотелиален растежен фактор /VEGF/, основният фактор за развитие на синдрома. Фоликуларната пункция се препоръчва за профилактика на хиперстимулационния синдром.
• Лапароскопският яйчников дрилинг намалява нивата на андрогените и прави последваща стимулация по-лека и по-физиологична.
• Протоколът с антагонист и тригерът на овулацията с агонист предпазват 100% от развитие на ранен хиперстимулационен синдром. При високо рискови пациентки протоколът с антагонист е за предпочитене. Той дава възможност при много силна реакция и покачване на хормоналните нива да се стимулира овулацията с агонист, който предизвиква краткотрайна и физиологична ЛХ вълна.
• Замразяването на ембриони. Това профилактира развитието на късния хиперстимулационен синдром. При последващ ембриотрансфер има по-физиологични нива на естрадиола и ендометриума е по-рецептивен. Витрефикацията дава отлична възможност за замразяване и съхранение на ембрионите с максимални шансове за успех.

Лечение при поява на хиперстимулационен синдром:

• Почивка на легло. При изправено положение се активира ренин-ангиотензиновата и симпатикусовата нервна система. Това намалява бъбречната перфузия и засилва отоците и асцита.
• Трансвагинална аспирация на асцитната течност. При неповлияване на клиничните оплаквания от консервативна терапия се налага източване на асцитната течност. Това мигновено намалява оплакванията и подобрява бъбречния кръвоток и диуреза.
  Плазма-експандери – човешки хуманалбумин. Той възстановява намаления плазмен обем и намалява отоците и асцита. Приложен с диуретици /фуроземид/ подобрява и бъбречния кръвоток.
• Допамин – с перфузионна система при тежките случаи подобрява бъбречната перфузия и възстановява диурезата.
• Нискомолекулярни хепарини. Поради тромбофиличното състояние всички пациенти с хипестимулационен синдром са подложени на лечение с Клексан или Фраксепарин.
• Внимателно мониториране на следните параметри:
  1. Приема на течности и диуреза.
  2. Електролитните нива на Калий и Натрий.
  3. Чернодробната функция /АЛАТ и АСАТ/.
  4. Кръвосъсирващ статус. Безполезно е да се изследват основните коагулационни параметри – време на кървене, време на съсирване, брой тромбоцити, протромбиново време и фибриноген, защото всички те ще са в нормални стойности. Специфични маркери за активиране на коагулационната система и лизиране на тромби са тестовете за D-dimer и Plasmin-alfa 2 antiplasmin complexes.
• Приложението на допаминови агонисти също противодейства на ефекта на васкуларния ендотелиален растежен фактор. Допълнително може да бъде включен към терапията.